Aanmelden teams

Vul de gegevens hieronder in en klik op aanmelden. Na het verzenden zullen we contact met je opnemen.

Datum aanmelding: 25-04-2024

Team informatie

Welke plaats en gemeente? Verplicht veld

Welke vakantie regio? Verplicht veld

Sportlocatie Verplicht veld

Locatie ouderbijeenkomst en kindbijeenkomst Verplicht veld

Dag + tijdstip sporten Verplicht veld

Wie wordt de contactpersoon en vervangend contactpersoon voor de Stichting Cool 2B Fit? Verplicht veld

Eventuele aanvullende informatie/vragen

Professionals

Diëtist

Achternaam Verplicht veld

Voorletters, voornaam Verplicht veld

Werkadres

Opleiding

Mobiel telefoonnummer Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

AGB code persoonlijk Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

Kwaliteitsregister Verplicht veld

E-mailadres Verplicht veld

Gezondheidszorgpsycholoog

Achternaam Verplicht veld

Voorletters, voornaam Verplicht veld

Werkadres

Opleiding

Mobiel telefoonnummer Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

Big registratie Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

AGB code persoonlijk Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

E-mailadres Verplicht veld

Kinderfysiotherapeut

Achternaam Verplicht veld

Voorletters, voornaam Verplicht veld

Werkadres

Opleiding

Mobiel telefoonnummer Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

Big registratie Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

AGB code persoonlijk Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

Kwaliteitsregister Verplicht veld

E-mailadres Verplicht veld

Sportinstructeur

Achternaam Verplicht veld

Voorletters, voornaam Verplicht veld

Werkadres

Opleiding

Mobiel telefoonnummer Verplicht veld

Alleen nummers invoeren

Kwaliteitsregister Verplicht veld

E-mailadres Verplicht veld

Coördinator

Wie wordt de coördinator (lokale uitvoerder) van Cool 2B Fit? Verplicht veld

Contactpersoon

Persoon die de overeenkomst tekent en waar facturen naar toe gestuurd kunnen worden

Naam

E-mailadres Verplicht veld

De velden aangegeven met een Verplicht veld

zijn verplichte velden!